まちなか学生ギャラリー利用申込み
代表者氏名(必須) (氏) (名) (例:長岡 太郎)
代表者氏名カナ(必須) (氏) (名) (例:ナガオカ タロウ)
代表者住所(必須)
代表者連絡先電話番号(必須) (例:0258-11-2233)
代表者メールアドレス(必須) (例:nagaoka@example.com)
代表者メールアドレス確認入力(必須)
(確認のため再度入力してください)
(例:nagaoka@example.com)
グループメンバー(全員)の氏名を入力してください。(必須)
第一希望の利用期間(開始)(必須)
第一希望の利用期間(終了)(必須)
第二希望の利用期間(開始)
第二希望の利用期間(終了)
第三希望の利用期間(開始)
第三希望の利用期間(終了)
作品のタイトルを入力してください。(決定している場合のみ)
作品内容について選択してください。(必須)
展示内容について選択してください。
※複数選択可
「写真」
「絵画」
「立体物」
「映像」
「パネル」
「その他」
「その他」
公演内容について選択してください。
※複数選択可
「朗読」
「演技」
「プレゼンテーション」
「研究発表」
「その他」
「その他」

※電子申請ご利用者の皆様へ
本電子申請システムより申請処理後に自動返信メールを送信させて頂いております。
ご利用者様の携帯電話、スマートフォンのメール受信設定の状況により、自動返信メールが受信できない場合があります。
“入力確認画面へ”ボタンを押す前に、ドメイン名「city.nagaoka.lg.jp」のメールが受信できるよう迷惑メール設定の変更をお願いします。
また、お使いのメールサービスにより、迷惑メールと判断され、迷惑メール専用フォルダ等に格納される場合がありますので、受信が確認できない場合はご確認ください。


全ての項目を入力頂き、間違いがなければ「入力確認画面へ」ボタンをクリックしてください。申請の確認画面に移動します。

入力した内容を破棄し、最初から入力し直す場合には、リセットボタンをクリックしてください。